Krankenhausfinanzierung Warum vielen Kliniken Geld fehlt
In der Pandemie überlastet und seit Jahren unterfinanziert: Die Lage der Krankenhäuser ist schwierig. Sie fordern einen Rettungsschirm über das Jahresende hinaus. Wie funktioniert derzeit die Klinik-Finanzierung?
Wie werden Krankenhäuser finanziert?
Die Finanzierung ist eine sehr komplizierte Angelegenheit. Grob gesagt bekommen die Kliniken Steuermittel, Geld von den Krankenkassen und - sehr wenig - private Zahlungen. Dabei ist gesetzlich geregelt, dass die Investitionskosten wie zum Beispiel Neubauten oder neue Geräte durch die Bundesländer finanziert werden. Die Betriebskosten, zu denen unter anderem die Gehälter der Mitarbeiter zählen, werden von den Krankenkassen bezahlt. In ganz seltenen Fällen sind Patienten ganz privat zur Behandlung im Krankenhaus und zahlen dann entsprechend selbst.
Was bekommen Krankenhäuser für Behandlungen?
Die Krankenkassen rechnen mit den Krankenhäusern zum einen sogenannte Diagnosis Related Groups, kurz DRG, ab - zu deutsch: Fallpauschalen. Zum anderen erstatten die Kassen die Personalkosten, die für die Pflege der Patienten entstehen.
Die Fallpauschalen beinhalten ärztliche Leistungen, Sachkosten wie Medikamente, Verbände oder etwa künstliche Gelenke, Aufwendungen für Infrastruktur und Verwaltung. Sie werden vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus aufgrund der Durchschnittskosten von Modellkliniken jährlich berechnet und dann pauschal für alle festgelegt. Die Pflegekosten hingegen verhandeln die Krankenkassen mit den Kliniken individuell, je nach den tatsächlichen Ausgaben der einzelnen Häuser.
Fallpauschalen und Pflegekosten sind nicht in der Höhe oder der Menge begrenzt, die Kassen zahlen die Summe, die bei den Krankenhäusern entsteht. Für die Kliniken bedeutet das: Wer mehr Leistungen erbringt, nimmt mehr Geld ein. Die Krankenkassen zahlen jährlich immer mehr für die stationäre Versorgung. Waren es bei den gesetzlichen Krankenversicherungen 2008 noch 52 Milliarden Euro, stieg der Betrag auf 81 Milliarden Euro im Jahr 2020.
Warum steigen die Kosten so rasant?
Dafür gibt es viele Gründe. Es spielt sicher eine Rolle, dass Deutschland eine alternde Gesellschaft ist. Ältere Menschen sind häufiger krank beziehungsweise benötigen ärztliche Hilfe, es kommen also mehr Patienten ins Krankenhaus. Zu Buche schlagen auch die allgemeine Teuerungsrate, technischer und medizinischer Fortschritt und steigende Personalkosten. Der Gesundheitsökonom Reinhard Busse von der Technischen Universität Berlin sieht den Hauptgrund darin, dass hierzulande zu viele Krankenhausbetten vorgehalten würden: "Die Kliniken werden dann bezahlt, wenn sie diese Betten belegen. Und dann machen sie das auch."
Zusätzlich, sagen viele Experten, schaffe das Vergütungssystem über Fallpauschalen Anreize für die Kliniken, möglichst viele Fälle abzurechnen. Es werde ja alles erstattet. Und es gebe Diagnosen, die sich besonders lohnen würden. So ist nach Daten des Statistischen Bundesamtes die Zahl der Kniegelenks-OPs innerhalb von zwölf Jahren um rund die Hälfte gestiegen, die Zahl der Hüft-OPs um rund ein Viertel. Gewinn machten damit vor allem Kliniken, die sich auf bestimmte Eingriffe spezialisierten, so die Kritik. Häuser, die die Grundversorgung übernehmen, die sich aus wirtschaftlicher Sicht weniger lohnt, würden Defizite machen.
Die Krankenkassen bestreiten, dass sich Grundversorgung nicht lohne: Fallpauschalen bildeten die Durchschnittskosten aller Krankenhäuser Deutschlands ab und anfallende Pflegekosten würden bezahlt, heißt es.
Warum klagen viele Kliniken über Unterfinanzierung?
Den Kliniken fehlen die Mittel, für die eigentlich die Bundesländer aufkommen müssten. Sie sind für die Investitionskosten zuständig, also für Baumaßnahmen oder die Anschaffung teurer Geräte. Der Bundesrechnungshof rügt, dass die Länder ihre Investitionsverpflichtung bei der Krankenhausfinanzierung "seit Jahren nur unzureichend" erfüllen. Die Förderung stagniere "auf gleichbleibend niedrigem Niveau". Die Länder stehen dabei auch noch unterschiedlich da. Bayern etwa gehört mit einer Förderquote von rund 60 Prozent zu den Spitzenreitern. Gesetzlich verankert sind 100 Prozent.
1993 zahlten die Länder noch 3,9 Milliarden Euro, 2019 nur noch etwa 3,2 Milliarden Euro - trotz Inflation und allgemeiner Kostensteigerungen. Die Investitionsquote der Länder sank von 25 Prozent im Jahr 1972 auf zirka drei Prozent im Jahr 2019.
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft schlägt Alarm: "Die seit Jahrzehnten anhaltende chronische Unterfinanzierung, vor allem durch Ausbleiben ausreichender Investitionskostenfinanzierung der Länder, droht die bisher gute Krankenhausversorgung zu gefährden", so ihr Präsident Gerald Gaß.
Wo könnte dennoch gespart werden?
Es gibt in Deutschland derzeit etwa 2000 Krankenhäuser. Ein breites Bündnis aus Gesundheitsökonomie, Krankenkassen, Medizin und Politik sieht hier enormes Sparpotenzial. Viele Kliniken seien für eine qualitativ hochwertige Versorgung gar nicht ausgerüstet. Patientinnen und Patienten wären in Behandlungszentren besser aufgehoben. Kleinere, weniger gut aufgestellte Krankenhäuser wären dann folglich überflüssig. Sie könnten geschlossen werden. Es drohe dann auch keine Unterversorgung, sagt der Gesundheitsökonom Reinhard Busse: "Wir haben derzeit vielerorts eine unzureichende Qualität bei zugleich eklatanter Überversorgung, was die Zahl der Häuser betrifft: Im Durchschnitt sind nur 64 Prozent der Betten belegt, fast zwei von fünf Betten stehen an einem durchschnittlichen Tag leer."
Krankenhausfreie Regionen seien auch in dünnbesiedelten Gebieten wie in Mecklenburg-Vorpommern oder etwa auf Inseln nicht zu befürchten. Hier gibt es schon jetzt sogenannte Sicherstellungszuschläge, die Häuser mit einer Grundversorgung mitfinanzieren.
Auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft verschließt sich der Diskussion nicht, sieht jedoch die Politik in der Pflicht. "Die Menschen erwarten Antworten: Wie viel Krankenhaus will die Politik in Zukunft noch, wie viel Zentralisierung, wie viel Wohnortnähe? Das sind schwierige Fragen, denen sich die Politik aber stellen muss", so Präsident Gaß.
Welchen Einfluss hat Corona auf die Krankenhausfinanzierung?
Im vergangenen Jahr hat der Bund den Kliniken Einnahmeausfälle erstattet, weil diese Betten für Corona-Patienten frei gehalten und andere Behandlungen verschoben haben. Zudem hatten viele Menschen von sich aus auf einen Krankenhausaufenthalt verzichtet, der nicht dringend geboten war. Zehn Milliarden Euro flossen deshalb an die Krankenhäuser. Auch in diesem Jahr gab es solch eine Erstattung, bisher etwa fünf Milliarden Euro.
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft fordert nun eine solche Zusage des Bundes auch für das kommende Jahr. "Solange die Krankenhäuser nicht sicher sein können, dass ihr wirtschaftliches Überleben auch bei sinkenden Fallzahlen im Regelsystem gesichert ist, müssen sie die schwierige Balance zwischen Covid-Versorgung und planbaren Leistungen aushalten. Wir brauchen deshalb einen wirksamen Rettungsschirm für alle Krankenhäuser auch über das Jahresende hinaus", erklärte Gaß auf dem Deutschen Krankenhaustag.
Die Krankenkassen sehen das kritisch. Sie fürchten, dass die Kliniken doppelt kassieren könnten. 2020 und 2021 wurden Kosten für Betten geltend gemacht, die es 2019 gab. Doch viele davon wären derzeit auch im Normalbetrieb nicht belegt worden, weil das Personal fehle. Zudem seien durchaus viele Behandlungen finanziert worden: 2020 mit über einer Milliarde Euro mehr als 2019 - trotz Corona und der genannten Probleme. Die Kassen schlagen stattdessen vor, den Kliniken nur tatsächlich entstandene Verluste oder eventuelle Mehrkosten zu erstatten.